|
|
Заявочный лист |
Россиянка |
на участие в |
Чемпионат Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024 годов. Женщины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
1 |
Васильева Анастасия Дмитриевна |
02.10.2008 |
7342559 |
- |
|
2 |
Викентьева Кристина Владимировна |
21.12.1992 |
5227611 |
- |
|
3 |
Евстигнеева Ольга Владимировна |
12.05.2003 |
5229802 |
- |
|
4 |
Казаченко Домника Вадимовна |
21.06.2000 |
7338920 |
- |
|
5 |
Малинина Полина Андреевна |
09.05.2002 |
5227617 |
- |
|
6 |
Михайлова Наталия Алексеевна |
01.08.2002 |
5227626 |
- |
|
7 |
Мишина Надежда Андреевна |
07.01.1997 |
6456577 |
- |
|
8 |
Панфиленок Алина Сергеевна |
26.07.2004 |
5227618 |
- |
|
9 |
Селезнёва Наталия Александровна |
08.03.2003 |
5227620 |
- |
|
10 |
Хабарова Алина Евгеньевна |
29.01.2004 |
5227622 |
- |
|
11 |
Яковлева Анна Сергеевна |
18.07.2004 |
5227625 |
- |
|
12 |
Янкина Ксения Андреевна |
26.02.2002 |
5848031 |
- |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
1 |
Казаченко Домника Вадимовна |
21.06.2000 |
Тренер |
2 |
Казаченко Игорь Игоревич |
12.05.1993 |
Главный тренер |
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
______________________________ (______________________________) |
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|