|
|
Заявочный лист |
Лодейное Поле |
на участие в |
Чемпионат Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024 годов. Мужчины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
1 |
Белков Данила Игоревич |
20.04.2001 |
7264394 |
Универсал |
|
2 |
Голошубин Никита Алексеевич |
11.04.2001 |
7264392 |
Вратарь |
|
3 |
Елец Александр Владимирович |
19.11.1990 |
7264395 |
Универсал |
|
4 |
Иванов Владимир Константинович |
18.07.1996 |
7264389 |
Универсал |
|
5 |
Исаков Кирилл Дмитриевич |
27.04.2002 |
7264396 |
Универсал |
|
6 |
Кирилюк Михаил Игоревич |
22.06.1993 |
7264397 |
Универсал |
|
7 |
Кирилюк Никита Игоревич |
08.02.2001 |
7264398 |
Универсал |
|
8 |
Клышников Константин Романович |
18.04.1997 |
7264400 |
Универсал |
|
9 |
Миронов Алексей Андреевич |
19.02.1992 |
7264399 |
Универсал |
|
10 |
Никифоров Антон Геннадьевич |
18.09.1991 |
7274217 |
Универсал |
|
11 |
Сорокин Артем Игоревич |
24.01.1995 |
7264402 |
Универсал |
|
12 |
Трошков Артем Валентинович |
10.03.1992 |
7264403 |
Универсал |
|
13 |
Филичев Кирилл Владимирович |
27.02.1995 |
7264405 |
Вратарь |
|
14 |
Харичев Виталий Викторович |
03.07.1999 |
7264406 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
1 |
Пантелеев Макар Александрович |
23.06.1999 |
Администратор |
2 |
Паньшин Павел Андреевич |
03.09.1992 |
Администратор |
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
______________________________ (______________________________) |
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|