 |
|
| Заявочный лист |
| Строитель 08-09 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024. Юноши до 16 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Гурьевской Матвей Витальевич |
30.12.2009 |
4523712 |
Нападающий |
|
| 2 |
Ивлев Станислав Алексеевич |
16.02.2008 |
7113696 |
Универсал |
|
| 3 |
Кочнев Максим Григорьевич |
18.04.2008 |
4522099 |
Универсал |
|
| 4 |
Лащиновский Даниил Максимович |
15.05.2008 |
4523713 |
Универсал |
|
| 5 |
Мехтиев Махамад Ровшан оглы |
10.04.2009 |
4523714 |
Нападающий |
|
| 6 |
Мизгирев Арсений Константинович |
06.09.2009 |
7113698 |
Универсал |
|
| 7 |
Окулов Андрей Олегович |
04.08.2008 |
4523742 |
Универсал |
|
| 8 |
Парфёнов Степан Владимирович |
05.01.2009 |
4523715 |
Защитник |
|
| 9 |
Патокин Егор Андреевич |
05.04.2009 |
7113699 |
Универсал |
|
| 10 |
Поповский Антон Романович |
20.08.2008 |
4523720 |
Универсал |
|
| 11 |
Савиных Матвей Юрьевич |
10.04.2008 |
4523740 |
Универсал |
|
| 12 |
Сапронов Даниил Алексеевич |
12.01.2008 |
4522100 |
Универсал |
|
| 13 |
Сколыбердин Даниил Анатольевич |
18.03.2008 |
4523722 |
Защитник |
|
| 14 |
Солянко Александр Константинович |
05.09.2008 |
4523744 |
Универсал |
|
| 15 |
Травников Егор Тимофеевич |
23.02.2008 |
4523723 |
Универсал |
|
| 16 |
Усов Дмитрий Александрович |
19.09.2009 |
7113705 |
Вратарь |
|
| 17 |
Червонный Андрей Александрович |
07.06.2008 |
4523725 |
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Акулишнин Валерий Евгеньевич |
04.04.1949 |
Тренер |
| 2 |
Дружков Денис Николаевич |
25.01.1980 |
Главный тренер |
| 3 |
Кочнев Григорий Александрович |
12.09.1985 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|