|
|
Заявочный лист |
Славатор. Ж 10-11 |
на участие в |
Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Девочки до 12 лет (2010/11г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
1 |
Бондарович Алена Артемовна |
23.12.2010 |
4570849 |
Универсал |
|
2 |
Васильева Елизавета Александровна |
04.02.2012 |
4571900 |
Вратарь |
|
3 |
Вилкина Елизавета Алексеевна |
13.09.2012 |
4571894 |
Защитник |
|
4 |
Дементьева Ксения Антоновна |
05.03.2010 |
4570850 |
Нападающий |
|
5 |
Екимова Венера Константиновна |
31.10.2011 |
4571899 |
Нападающий |
|
6 |
Живитько Софья Андреевна |
07.03.2012 |
4571896 |
Защитник |
|
7 |
Жуланова Полина Михайловна |
01.10.2010 |
4798713 |
Универсал |
|
8 |
Мещанинова Полина Вячеславовна |
17.04.2011 |
4571897 |
Универсал |
|
9 |
Студеникина Алена Николаевна |
30.03.2010 |
4571902 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
1 |
Гурьев Дмитрий Николаевич |
05.10.1983 |
тренер |
2 |
Гурьева Анна Сергеевна |
18.05.1985 |
главный тренер |
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
______________________________ (______________________________) |
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|