 |
|
| Заявочный лист |
| Звездочка. 04-05 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Юноши до 18 лет (2004/05 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Абрамов Василий Антонович |
28.04.2005 |
4558863 |
Универсал |
|
| 2 |
Башкирев Даниил Сергеевич |
31.03.2005 |
4558867 |
Универсал |
|
| 3 |
Безумов Савелий Сергеевич |
26.02.2004 |
4558857 |
Вратарь |
|
| 4 |
Глебов Даниил Константинович |
03.02.2005 |
5928076 |
Универсал |
|
| 5 |
Елсаков Сергей Владимирович |
02.02.2005 |
5928083 |
Универсал |
|
| 6 |
Ермоленко Матвей Вадимович |
09.09.2005 |
4558861 |
Универсал |
|
| 7 |
Жданов Владислав Валерьевич |
11.03.2005 |
4558866 |
Универсал |
|
| 8 |
Карпов Максим Алексеевич |
09.08.2004 |
4558860 |
Универсал |
|
| 9 |
Кулаков Артур Сергеевич |
17.02.2005 |
4558862 |
Универсал |
|
| 10 |
Мезенев Степан Евгеньевич |
02.02.2005 |
4558856 |
Вратарь |
|
| 11 |
Мухаметшин Ярослав Александрович |
16.11.2004 |
4558864 |
Универсал |
|
| 12 |
Панов Алексей Владимирович |
04.07.2004 |
4558858 |
Универсал |
|
| 13 |
Шубный Игорь Евгеньевич |
05.11.2004 |
4558859 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Фазлыев Альберт Баянович |
17.07.1967 |
Начальник команды |
| 2 |
Фогельзонг Андрей Юрьевич |
19.12.1991 |
Тренер команды |
| 3 |
Шубный Евгений Станиславович |
21.04.1973 |
Администратор команды |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|