 |
|
| Заявочный лист |
| Нива. 04-05 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Юноши до 18 лет (2004/05 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алейнов Иван Евгеньевич |
14.11.2005 |
4751494 |
Защитник |
|
| 2 |
Ваничкин Артем Максимович |
25.07.2005 |
4751491 |
Защитник |
|
| 3 |
Дудко Арсений Андреевич |
03.10.2004 |
4534337 |
Нападающий |
|
| 4 |
Ильин Александр Иванович |
27.12.2005 |
4534326 |
Защитник |
|
| 5 |
Ильин Алексей Иванович |
27.12.2005 |
4534325 |
Нападающий |
|
| 6 |
Клеветов Иван Константинович |
07.04.2005 |
4534181 |
Защитник |
|
| 7 |
Куленко Данил Сергеевич |
27.03.2004 |
4534352 |
Нападающий |
|
| 8 |
Павлов Дмитрий Евгеньевич |
24.06.2004 |
4534297 |
Нападающий |
|
| 9 |
Петров Иван Константинович |
10.07.2004 |
4534332 |
Защитник |
|
| 10 |
Токмаков Михаил Александрович |
04.08.2004 |
4534351 |
Нападающий |
|
| 11 |
Узбеков Рафаэль Ильнурович |
18.02.2005 |
4534347 |
Вратарь |
|
| 12 |
Хмыкин Александр Максимович |
19.04.2005 |
4534342 |
Полузащитник |
|
| 13 |
Чегонов Андрей Александрович |
05.09.2005 |
4534301 |
Вратарь |
|
| 14 |
Щербина Игорь Андреевич |
28.08.2004 |
4534331 |
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Лысаков Денис Михайлович |
18.01.1985 |
тренер-преподаватель по футболу |
| 2 |
Матьола Денис Николаевич |
25.10.1978 |
тренер-преподаватель по футболу |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|